カード会員ご紹介申込みフォーム

ご紹介いただく方の名前等を入力し、内容をよくご確認のうえ送信してください。後日、弊社よりご紹介いただいた方宛てに、入会申込書を郵送させていただきます。

  • ご紹介いただく方には、あらかじめご承諾を得ていただきますようお願いいたします。
  • ご入会いただくカードは日専連JCBカード（通常デザイン）（ディズニー・デザイン）、 日専連学生専用JCBカード、 日専連DC・VISAカード、日専連DC・VISAぐでたま カード、 日専連学生専用DC・VISAカード、日専連JCBゴールドカードのみとなります。
    （カード盤面に加盟店・企業の名前・ロゴ等が入った提携カードはご紹介の対象外とさせていただきます）
  • ご紹介いただいた方へのカード発行は、申込書が弊社へ到着してから約2～3週間かかります。なお、審査結果によりご希望に添えない場合がございますので、あらかじめご了承願います。
  • 必須は入力必須項目ですので、必ずご入力ください。
  • メールアドレスは正しくご入力ください。
  • 半角カナ入力は使用しないでください。

ご入会予定者様について

お名前
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お名前（フリガナ）
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歳
ご住所
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都道府県

市区町村
丁目番地
建物名　
連絡先電話番号（半角数字）

例）017-776-2000
ご希望のカード
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ご入会区分
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ご紹介者様について

お名前
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お名前（フリガナ）
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自宅住所
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〒
都道府県

市区町村
丁目番地
建物名　
電話番号
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例）017-776-2000
メールアドレス
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生年月日
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年 月 日
カード番号下4桁（半角数字）
必須
例）∗∗∗∗ -  ∗∗∗∗ - ∗∗∗∗ - 1111
キャンペーンコード

※キャンペーンコードをお持ちの方はコードを入力してください。
ご紹介のきっかけ

ご紹介特典の進呈はご成約後となります。ご紹介いただいた方がご契約できない場合や過去1年以内にご解約されている場合、すでに別の方法でお申込手続中の場合は、特典進呈の対象外となりますので、あらかじめご了承願います。

  
  • ここで入力された情報は、SSLによる暗号化を用いて送信されます。
  • お客様の個人情報をお客様の同意なしに業務委託先以外の第三者に開示・提示することはございません。
    （法令等に開示を求められた場合を除く）